MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN LOS SERVICIOS DE URGENCIA Y POSOPERATORIO

Para poder tratar el dolor de forma adecuada, es necesario evaluarlo correctamente. Si bien el dolor es una experiencia subjetiva, las escalas de evaluación del dolor son válidas y confiables cuando se utilizan de forma apropiada. Las escalas de evaluación más utilizadas son: la escala de evaluación numérica que consiste en solicitarle al paciente que diga, de una escala del 1 al 10 cuánto dolor tiene, otra es la escala de descriptores verbales, que evalúa el dolor desde el descriptor “sin dolor” al descriptor “el peor dolor imaginable” y las escalas visual análogas, que muestra al paciente una lámina con imágenes de una persona con distintos niveles de dolor.


Aunque existen numerosas escalas validadas, es muy importante escoger los instrumentos apropiados para los diferentes tipos de pacientes, es decir, pediátricos, adultos, adultos mayores y personas con problemas cognitivos, además de que la escala escogida sea aplicable al servicio de urgencias (SU). Otro elemento de calidad es utilizar estas mismas herramientas para el seguimiento y evaluación de la terapia analgésica que se utilice, asegurando con ello una efectiva intervención.





Respecto al tratamiento del dolor , este puede abordarse desde diferentes puntos dentro de su fisiopatología. Es importante que el médico sepa dónde y cómo actúan los medicamentos que va a prescribir, para intentar hacer un enfoque multimodal del manejo del dolor y evitar los efectos adversos y contraindicaciones de los mismos. Esto significa que, si por ejemplo, un paciente se presenta al SU con dolor 8/10 originado por un síndrome de dolor lumbar típico, el paciente requerirá, si así lo desea, analgesia endovenosa y más de un medicamento. Esta combinación de medicamentos debe atacar diferentes vías del dolor, combinando por ejemplo analgésicos antiinflamatorios no esteroides (AINE), opioides y paracetamol. El médico tratante de este paciente no debería en ningún caso combinar dos AINE pues esto solo aumentaría los riesgos de obtener efectos adversos, sin mejorar los efectos analgésicos de los fármacos que está utilizando, además de que debería intentar obtener efectos sinérgicos de los fármacos que utiliza, como por ejemplo en la combinación de paracetamol con opioides.


Otro punto importante del manejo del dolor es el alivio de los síntomas concomitantes como por ejemplo, la ansiedad, las náuseas y la disnea, dado que sin el manejo de los mismos no se obtendrá el alivio del sufrimiento del paciente. Existen numerosos fármacos que se pueden asociar a los analgésicos para el manejo de estos como benzodiacepinas, antieméticos, antiespasmódicos, así como el uso otras técnicas, por ejemplo, el uso de ventilación mecánica no invasiva, en los casos más extremos.


Respecto al control eficaz del dolor agudo posoperatorio (DAP), este se ha convertido en una parte esencial de los cuidados perioperatorios y su adecuado tratamiento, junto a otros factores como la movilización y la nutrición precoz, se relacionan directamente con la disminución de las complicaciones posoperatorias y de la estancia hospitalaria.


Los protocolos analgésicos específicos para cada tipo de intervención quirúrgica, adaptados al contexto organizativo y de práctica clínica hospitalaria, son una garantía para individualizar los tratamientos y responder adecuadamente a las demandas analgésicas de cada paciente.

Entre las recomendaciones de las recientes Guías del manejo del Dolor Agudo Postoperatorio de la American Pain Society (APS), se destaca el uso de la analgesia multimodal, la analgesia regional y epidural en procedimientos específicos, las mínimas dosis de opioides y la preferencia de la vía oral frente a la intravenosa, y la modalidad de analgesia controlada por el paciente (PCA).


Los opioides están en la primera línea del tratamiento del DAP de moderado a intenso, sin embargo, sus efectos adversos limitan en ocasiones las dosis, retrasan la recuperación posoperatoria y pueden poner en peligro la vida del paciente si no se controlan adecuadamente. Por otro lado, a pesar de los intensos esfuerzos de investigación, existe una falta de avances reales en el desarrollo de nuevos fármacos analgésicos en los últimos 50 años.

Ante la epidemia de consumo de opioides, las recomendaciones actuales se basan en minimizar la dosis de opioide posoperatorio, aplicar pautas multimodales y retirarlos precozmente cuando puedan ser sustituidos por otros analgésicos.


En los programas de cirugía fast-track o rehabilitación precoz o intensificada, el inicio precoz de la deambulación, de la fisioterapia o de la rehabilitación son factibles con un nivel moderado de dolor. Pretender eliminar totalmente el dolor en estos programas de fast-track puede asociarse a inmovilidad del paciente o a efectos secundarios de los analgésicos que retrasen la recuperación.


Para finalizar, se han desarrollado nuevos dispositivos de administración de opioides no invasivos o "needel-free", con la finalidad de eliminar las desventajas de la morfina intravenosa. Las ventajas teóricas se basan en una mayor movilidad y satisfacción del paciente, en la autoadministración y en un mejor perfil farmacológico. Son opioides de inicio rápido y acción prolongada, sin metabolitos activos, por lo que teóricamente tienen un perfil farmacológico más eficaz y seguro. Estas nuevas alternativas podrían sustituir a la administración de la PCA de morfina a bolos en la cirugía mayor laparoscópica o en la cirugía de columna vertebral, entre otras. También podrían jugar un papel de analgesia de transición, en la retirada precoz de los catéteres epidurales o paravertebrales en cirugía torácica o en cirugía vascular.



BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

Natalia Abiuso, José Luis Santelices, Ricardo Quezada. Manejo del dolor agudo en el servicio de urgencia. Rev. Med. Clin. Condes. 2017;28(2):248-60.


Esteve-PérezN, Sansaloni-PerellóC, Verd-RodríguezM, Ribera-Leclerc H, Mora-FernándezC. Nuevos enfoques en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. Rev Soc Esp Dolor. 2017;24(3):132-9.