LO ÚLTIMO EN EL MANEJO DE LA ESTENOSIS AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA

La estenosis aórtica (EA) degenerativa es una de las les lesiones valvulares más frecuentes en la práctica clínica. Uno de los conceptos básicos en el manejo de los pacientes con EA grave es que la aparición de síntomas es un punto clave que marca el momento en el que el riesgo de mortalidad y eventos se dispara, por lo que la EA grave sintomática es una indicación de clase I para el recambio valvular. Sin embargo en los últimos años, el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI, por sus siglas en inglés) se ha establecido como una alternativa válida en el tratamiento quirúrgico de la estenosis valvular aórtica grave y sintomática para pacientes con contraindicación o elevado riesgo quirúrgico.





La elección del tipo de intervención, cirugía de recambio valvular frente a TAVI, se debe realizar con base en múltiples parámetros clínicos y anatómicos, entre los que se incluyen el riesgo de la intervención, la fragilidad del paciente y las comorbilidades, el diámetro y el estado de las arterias iliacas, el diámetro del tracto de salida del VI, la presencia de aorta de porcelana, etc. La existencia de una enfermedad coronaria grave multivaso o de una lesión valvular mitral grave concomitante favorece una intervención quirúrgica.


Las guías de práctica clínica de la American Heart Association y American College of Cardiology, recomiendan recambio valvular aórtico mediante cirugía convencional para pacientes con riesgo quirúrgico bajo o intermedio (Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality score [STS PROM] < 8% y EuroSCORE logístico < 20%). Para los pacientes que tienen indicada cirugía de recambio valvular aórtico, pero con riesgo quirúrgico prohibitivo (riesgo predicho de muerte o morbilidad importante > 50% al año), se recomienda TAVI siempre y cuando su esperanza de vida sea > 1 año y sea probable que la intervención mejore su calidad de vida (recomendación de clase I). Según las guías, el TAVI es una alternativa razonable a la cirugía valvular para los pacientes que, aun teniendo indicada la cirugía, presentan un riesgo quirúrgico elevado (STS PROM ≥ 8% [recomendación de clase IIa]).

El éxito del TAVI radica en la adecuada selección de los pacientes. No se recomienda para pacientes con esperanza de vida < 1 año o cuyas comorbilidades sean tan importantes que impidan conseguir una mejora de la calidad de vida tras el procedimiento aunque haya tenido éxito. La selección de los pacientes debe ser lo más objetiva posible, por lo que es conveniente incluir escalas o índices validados en la valoración de pacientes con estenosis aórtica grave, especialmente cuando se considera un TAVI.


Varios estudios realizados han mostrado que un porcentaje importante de pacientes con estenosis aórtica grave sintomática no son tratados. El EuroHeart Surey de 2001 mostró que aproximadamente el 33% de los pacientes con EA grave sintomática no se trataban, lo cual ocasionaba un impacto evidente en su evolución y pronóstico, debido a factores como la edad, las comorbilidades, la fracción de eyección, el riesgo quirúrgico percibido o incluso la falta de formación de los médicos a cargo.


El TAVI es un procedimiento relativamente novedoso que ha transformado el tratamiento de los pacientes con EA grave. Según las guías de práctica clínica el TAVI está indicado para el tratamiento de los pacientes con EA grave sintomática inoperables o con alto riesgo quirúrgico tras ser seleccionados por un heart team. La valoración de la gravedad de la enfermedad y los síntomas del paciente son los primeros pasos en la selección del enfermo candidato a implante transcatéter.


BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

Gómez-de Diego JJ. Manejo de la estenosis aórtica grave sintomática en 2021. Disponible en: https://secardiologia.es/blog/13118-manejo-de-la-estenosis-aortica-grave-sintomatica-en-2021

Vilacosta I, Vivas D, López J, San Román JA. Estenosis aórtica grave sintomática: ¿qué es grave, qué es sintomática y qué dicen las guías de práctica clínica sobre su manejo? Rev Esp Cardiol Supl. 2015;15(C):3-9.